肠套叠

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一、什么是肠套叠?

肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内,并导致肠内容物通过障碍,俗称“肠子打结”。

本病是婴儿时期最常见的急腹症,在我国发病率较高,占婴儿肠梗阻的首位。

肠套叠占肠梗阻的15%~20%。有原发性和继发性两类。

原发性肠套叠多发生于婴幼儿,继发性肠套叠则多见于成人。

绝大数肠套叠是近端肠管向远端肠管内套入,逆性套叠较罕见,不及总例数的10%。

按套入肠的顶部和外鞘颈部肠段的不同可分为不同类型。按照Perin和Lindsay的统计,最多见的为回盲型,占39%,其次为回结型,31.5%,回回型、6.7%和结结型,4.7%,其余为少见类型。

按肠套叠发生部位、有无明显的器质性病变,将其分为原发性肠套叠和继发性肠套叠。

原发性多见于婴幼儿;继发性多见于肿瘤、创伤及手术后和肠道的炎症性病变等的成年人。

二、哪些人容易得肠套叠?

任何年龄段都有可能出现肠套叠,只是发病率不同,肠套叠多见于2岁以内患儿,尤其是4~10个月为高峰期。随年龄增长,发病率逐渐下降。

◆性别:男:女为2-3:1;

◆季节:四季可见,春季多见,与此时期上呼吸道炎症和腺病毒感染较多有关;

◆体质:多发生于营养状况良好、身体肥胖的小儿。

除了2岁以内的患儿,其他人也会得肠套叠,只是症状不典型:

1.年龄越大,发病过程越缓慢,呈亚急性肠梗阻的症状。肠梗阻是不完全性,肠坏死发生较迟。

2.症状常不典型,有阵发性腹痛,腹块能明显触及,常无便血或发病数天后出现,呕吐亦不多见。

3.多伴有器质性肠病:如肠道息肉、平滑肌瘤、美克尔憩室、淋巴瘤、纤维瘤及癌肿等,或有腹部创伤史。

三、发病原因

病因至今尚未完全明了,一般主要与以下几个方面有关。

1.原发性

占小儿肠套叠数的75%~90%,成人仅10%~15%为原发性。婴幼儿肠套叠发病年龄多在1岁以下,5~9个月乳儿的发病率最高,2岁以上逐渐减少,多发于气候变化较大的季节,特别多见于春秋季节。此季节上呼吸道和淋巴结的病毒感染较多,可能致肠蠕动失去正常的节律性,或形成痉挛。

婴幼儿期为肠蠕动节律处于较大变化时期,易发生肠蠕动紊乱,如增添辅食或食物性质、环境、气温的改变,肠管本身疾病如肠炎等诱发肠蠕动紊乱而引起肠套叠。

新生儿回盲部系膜常不固定,一般要在生后数年内才逐渐固定附着于后腹壁;因系膜过长、松弛,致使回盲部游动过大,是该部位肠套叠发病的主要解剖因素。

2.肿瘤

是成人肠套叠最常见的原因。

肠道的息肉、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤及癌肿等,均可引起继发性肠套叠。这是因为回盲部或其他肠段如有肿瘤存在,常会导致肠蠕动失常,而成为引起套叠的诱套点。

小肠套叠以绒毛状腺瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和各种息肉包括Pentzjeghers综合征等良性病变为多见。十二指肠良性肿瘤引起套叠较为罕见。

3.创伤与手术

腹部创伤及手术后发生肠套叠的报道日渐增多。对创伤或腹部手术后发生肠套叠的原因尚不清楚,推测可能与肠壁血肿、水肿、粘连,肠道功能紊乱,电解质失衡,肠腔内置管及慢性肠扩张、肠吻合口对位不良有关。腹部创伤和手术后多为小肠型套叠。

4.其他原因

肠道炎症引起肠蠕动紊乱,主要有局限性回肠炎、非特异性回盲部溃疡、急性回盲瓣炎、急慢性阑尾炎等,此外肠结核、菌痢性或伤寒性溃疡者可引起肠套叠。先天性畸形如Meckel憩室、盲肠缺如、回结肠成直线连接及肠蛔虫病、小肠气囊肿、特发性过敏性紫癜肠壁血肿等都是继发性肠套叠的少见病因。

四、临床表现

小儿肠套叠的临床典型的表现为阵发性腹痛、呕吐、血便和腹内肿块四联征及全身情况改变。多见于肥胖健壮的2岁以内婴幼儿,突然发病。大一点的患儿早期往往症状不典型。

而成人肠套叠多表现为慢性反复发作,一般伴有慢性器质性疾病,多表现为不完全梗阻症状。

1.腹痛

这是肠套叠的主要症状。腹痛突然发生,呈阵发性疼痛。

患儿表现为突然性剧烈哭闹、尖叫,面色苍白,出冷汗,下肢屈曲或腹部翻挺。多于数分钟内平静,短时间隔后再次发作。间歇期内,神志自如。

多次发作后间隔缩短,间歇期嗜睡,24h以后则发作频繁度可能下降,腹痛剧烈程度也可因嗜睡而掩盖。

无法表达的小婴儿则出现阵发性哭吵,发作间隙表现正常或安静入睡。

发生肠坏死、肠麻痹后,腹痛可失去阵发性发作特征。对晚期就诊患儿要仔细询问阵发性哭闹病史。

此外,约有不足10%的婴儿可表现为无痛型肠套叠,就诊时即已精神萎糜、嗜睡、多因疼痛刺激剧烈或大出血引起休克所致。

2.呕吐

为肠套叠的早期症状。多因肠系膜被牵拉而产生的反射性呕吐。吐出物为胃内容物或肠内容物。幼儿呕吐开始为不消化食物如乳汁、乳块或食物残渣,接着可能有草绿色的胆汁,呕吐后可有全身扭动,屏气表现,严重时甚至吐出有粪臭的液体,此说明肠套叠引起梗阻已十分严重。

3.便血

肠套叠初期,结肠蠕动增加,肠腔内压升高,患儿排出少量正常粪便,后期粪便中出现血迹,随之因肠缺血坏死而排暗红色血块或果酱样大便。有时为深红色血水,也有时仅为少许血丝。

回结肠型肠套叠早期就有血便;

小肠型肠套叠血便出现较晚,无自行排便者,肛管直肠指诊指套可见染血。

4.腹部包块

约80%的病例腹部可触及肠套叠所形成的肿块,肿块多沿结肠区分布。表面光滑、可活动,形状为腊肠或香蕉状,中等硬无压痛,略带弹性。此为确立肠套叠诊断最有意义的体征。

一般见于疾病的初期,当腹痛缓解、腹肌松弛时,家长可以在孩子的右上腹部摸到像腊肠或香蕉一样的肿块。

5.全身情况

随着肠套叠病情的进展,患儿逐渐出现精神萎靡,表情淡漠,呈重病容。48h后可出现肠坏死,产生明显的腹膜炎体征。全身情况恶化,表现出发高热,严重脱水以及电解质失衡的明显中毒症状与休克征象。

6.非典型症状者

对于不典型的肠套叠,可能会只出现腹疼,而呕吐、血便等症状早期可能都不明显,给早期诊断也带来一定困难。

7.成人肠套叠

多表现为慢性反复发作。83%~90%的病例具有导致肠套叠发生的器质性病变。由于成人肠腔较大,很少引起完全性的肠梗阻;而且往往可以自行复位。故慢性、间歇性、不完全性肠梗阻为其临床表现的主要特征。痉挛性腹痛、腹部肿块、恶心呕吐、腹胀、便血为其临床的主要表现。

五、检查和诊断

如患儿有规律性的哭闹、呕吐、果酱样血便及腹部肿块,可拟诊为肠套叠。

如果上述症状不典型,仅有一个或两个症状,可以行腹部超声检查,有同心圆征、靶环或半岛征就可明确诊断。如果超声还不能明确诊断,可以行钡灌肠或空气灌肠检查诊断,另外钡灌肠和空气灌肠除了能诊断肠套叠,也可以起到治疗作用。

1.急性肠套叠时

粪便检查可见暗红色黏液血便,镜下以红细胞为主;慢性肠套叠,粪便隐血试验可呈阳性反应。

2.腹部平片

肠套叠多无可靠征象,完全性梗阻时腹部平片可见部分肠管积气积液和持续扩张的小肠袢,并发肠坏死,腹膜炎者,有肠麻痹,腹腔积液征象,偶可在腹部平片见到肠套叠直接征象;

3.肛门指诊

可见指套染血或排出血便,个别肠套叠严重时套入顶点可达直肠,此时直肠指检可扪及子宫颈样肿块。

4.超声检查

肠套叠声像主要为肠梗阻,套叠局部和肠壁缺血等特征表现。

5.CT

肠套叠表现为腹腔内分层状软组织肿块,其形态因层面与肿块呈平行,垂直或斜行关系而不同。

六、治疗

肠套叠的治疗应因人施治,婴幼儿肠套叠可视病情选择结肠注气整复、手术整复或肠切除吻合。成人肠套叠多有诱发疾病,故应手术治疗,同时处理原发疾病。

一般治疗原则为:肠套叠明确诊断后,即予禁饮食、胃肠减压、静脉输液等支持及抗感染治疗。

1.非手术治疗适应证

患病不超过48小时,全身情况良好,无明显脱水,无明显腹胀可采用灌肠疗法。非手术治疗有创伤小,恢复快,费用低等优点。如果及时就诊,多数能采用非手术治疗,90%以上可以避免手术。

2.手术适应证

对于患病超过2天,一般情况不良,有严重脱水、腹膜炎、高度腹胀表现,或多次复发性及小肠套叠者,只有采用手术治疗。

3.非手术复位

◆在x-ray透视下钡剂或空气灌肠复位术;

◆超生引导监视下水压灌肠复位术;

◆纤维结肠内镜气压复位术;

◆目前最常用的是在x-ray透视下空气灌肠复位术。

4.手术复位

◆发病超过48h,或48h以内病情较重疑有肠坏死征象者;

◆结肠注气(或钡剂)整复失败者;

◆多次复发疑有器质性病变,手术整复既可明确诊断,并有治疗作用;

◆小肠型套叠。

复位后需仔细观察肠管的生机能力和有无器质性病变,如有肠坏死应行肠切除吻合术,复位后阑尾有明显病变时,可将阑尾切除。

5.套叠段切除及肠吻合

对于一下情况,需要行套叠段切除及肠吻合术:

◆肠套叠不能手术复位者。

◆套叠伴有肠坏死者。

◆注气灌肠复位致肠穿孔并肠坏死者。

◆继发于器质性病变的肠套叠。

七、预防

婴幼儿肠套叠因无明确病因,故无从预防。可以做到的是:

1.要保持孩子的肠道正常功能,不要突然改变小儿的饮食,辅助食物要逐渐添加,使小儿娇嫩的肠道有适应的过程,防止肠管蠕动异常。

2.在平时要避免小儿腹部着凉,适时增添衣被。预防因气候变化引起肠功能失调。

3.要防止肠道发生感染,讲究哺乳卫生,严防病从口入。

4.一旦出现三个最主要症状:腹痛、呕吐和果酱般血便,有规律哭闹,应立即就诊。

作者:李玲来源:胃肠病




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